Beckenboden Selbsttest

Persönliche Daten


Geschlecht: *
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Anrede: *
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Wie heißt du mit Vornamen? *
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Wie heißt du mit Nachnamen? *
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Wo wohnst du? *
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Wann bist du geboren? *
Das Alter ist für mich zur Auswertung wichtig, um einzuschätzen, in welcher Lebensphase du dich befindest
Bitte geben Sie ein gültiges Datum an. Das Datum darf nicht in der Zukunft liegen.

Verlierst Du regelmäßig ein paar Tropfen Harn, Stuhl und/oder Winde? *

Verlierst Du regelmäßig Harn, Stuhl und/oder Winde bei Alltagsbelastungen (z.B. Husten, Niesen, Lachen, Springen)? *

Verlierst Du regelmäßig Harn, Stuhl und/oder Winde bei hohen Belastungen (High Impact Belastungen wie Joggen, Volleyball…) *

Gehst Du häufig "einfach eben schnell so" auf die Toilette, ohne wirklich doll zu müssen? *
Häufig = mehr als 7x/Tag, wenn du ca. 2L trinkst

Wachst Du häufig nachts auf, weil Du auf die Toilette musst (>2x/Nacht?)? *

Spürst Du beim Heben schwerer Gegenstände oder nach einem anstrengenden Tag ein Druckgefühl im Beckenboden oder ein Fremdkörpergefühl in der Scheide? *

Spürst Du ständig ein Druckgefühl im Beckenboden oder ein Fremdkörpergefühl in der Scheide? *

Warst Du mal oder bist Du aktuell schwanger? *

Hast Du schon einmal geboren (egal, ob vaginal oder Kaiserschnitt)? *

Hast Du Schmerzen bei der Periode oder direkt vor dem Eisprung? *

Hast Du Schmerzen in Vagina oder Becken? *
z.B. beim Geschlechtsverkehr, Tampon einführen, Wasser lassen...

Wie stark beeinträchtigen Dich Deine Beschwerden? *
0 = garnicht
10 = sehr stark
Wählen Sie mindestens eine Option aus.

Gibt es noch etwas, das Du mir mitteilen möchtest oder gibt es ein spezielles Anliegen, das Dich beschäftigt? Hier ist Raum dafür: *
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Wie darf ich Dir die Auswertung und meine individuelle Einschätzung schicken? *
Wählen Sie mindestens eine Option aus.

Unter welcher E-Mail-Adresse bist Du am besten zu erreichen? *
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Unter welcher Handynummer bist Du bei WhatsApp zu erreichen? *
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Deine Angaben im Fragebogen sowie die im Gespräch besprochenen Inhalte werden von mir vertraulich und DSGVO-konform gespeichert und nicht an Dritte weitergegeben. Für mehr Infos schaue in meine Datenschutzerklärung unter www.lisaguelker.com/datenschutz

Körpergefühl Privatpraxis für Beckenbodentherapie
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