Beckenboden Selbsttest

Persönliche Daten

Geschlecht: *

Bitte geben Sie eine gültige Option an.

Anrede: *

Bitte geben Sie eine gültige Option an.

Wie heißt du mit Vornamen? *

Bitte geben Sie eine gültige Antwort.

Wie heißt du mit Nachnamen? *

Bitte geben Sie eine gültige Antwort.

Wo wohnst du? *

Bitte geben Sie eine gültige Antwort.

Wann bist du geboren? *
Das Alter ist für mich zur Auswertung wichtig, um einzuschätzen, in welcher Lebensphase du dich befindest

Bitte geben Sie ein gültiges Datum an.

Verlierst Du regelmäßig ein paar Tropfen Harn, Stuhl und/oder Winde? *

Nein

Verlierst Du regelmäßig Harn, Stuhl und/oder Winde bei Alltagsbelastungen (z.B. Husten, Niesen, Lachen, Springen)? *

Nein

Verlierst Du regelmäßig Harn, Stuhl und/oder Winde bei hohen Belastungen (High Impact Belastungen wie Joggen, Volleyball…) *

Nein

Gehst Du häufig "einfach eben schnell so" auf die Toilette, ohne wirklich doll zu müssen? *
Häufig = mehr als 7x/Tag, wenn du ca. 2L trinkst

Nein

Wachst Du häufig nachts auf, weil Du auf die Toilette musst (>2x/Nacht?)? *

Nein

Spürst Du beim Heben schwerer Gegenstände oder nach einem anstrengenden Tag ein Druckgefühl im Beckenboden oder ein Fremdkörpergefühl in der Scheide? *

Nein

Spürst Du ständig ein Druckgefühl im Beckenboden oder ein Fremdkörpergefühl in der Scheide? *

Nein

Warst Du mal oder bist Du aktuell schwanger? *

Nein

Hast Du schon einmal geboren (egal, ob vaginal oder Kaiserschnitt)? *

Nein

Hast Du Schmerzen bei der Periode oder direkt vor dem Eisprung? *

Nein

Hast Du Schmerzen in Vagina oder Becken? *
z.B. beim Geschlechtsverkehr, Tampon einführen, Wasser lassen...

Nein

Gibt es noch etwas, das Du mir mitteilen möchtest oder gibt es ein spezielles Anliegen, das Dich beschäftigt? Hier ist Raum dafür: *

Bitte geben Sie eine gültige Antwort.

Wie darf ich Dir die Auswertung und meine individuelle Einschätzung schicken? *

E-Mail

Wählen Sie mindestens eine Option aus.

Unter welcher E-Mail-Adresse bist Du am besten zu erreichen? *

Bitte geben Sie eine gültige Email-Adresse an.

Unter welcher Handynummer bist Du bei WhatsApp zu erreichen? *

Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer an.

Hinweis: Wenn Du mich über dieses Formular kontaktierst, willigst Du ein, dass Deine angegebenen Daten zur Bearbeitung Deiner Anfrage verarbeitet werden. Weitere Informationen findest Du in meiner Datenschutzerklärung auf meiner Website https://www.lisaguelker.com. Bitte beachte, dass ich für die Kommunikation ggf. WhatsApp und Zoom nutze. Dabei können Deine Daten in die USA übermittelt werden, wo kein mit der EU vergleichbares Datenschutzniveau besteht. *

Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten, der Kontaktaufnahme und der Nutzung von WhatsApp und Zoom zu.